판막 심장병 : 수술 요법

대동맥판 막

대동맥판 막 협착 (대동맥 협착).

  • 대동맥 판막 교체 (ACE)에 대한 적응증 :
    • 중증 대동맥 판막 협착에 대한 기준의 존재 (의료 기기 진단 / 심 초음파 검사는 아래 참조) + 환자가 증상이 있거나 LVEF (좌심실 박 출률 / 용적)로 좌심실 수축 기능 장애가있는 경우 <50
    • 무증상 중증 대동맥 협착 (5 년 누적 심장 돌연사 발생률 : 7.2 %, 연간 발생률 : 1.4 %); 조기 개입 기준 :
      1. 혈액 투석 (위험 비율, HR : 3.63).
      2. 심근 경색의 병력 (심장 공격) (HR : 2.11).
      3. 체질량 지수 (BMI) <22kg / m2 (HR : 1.51).
      4. Vmax ≥ 5m / s (HR : 1.76)
      5. 좌심실 박 출률 (박 출률) <60 % (HR : 1.52). [유럽 및 미국 지침은 좌심실 박출 비율이 1 % 미만인 경우 판막 교체에 대한 클래스 50 표시 만 지속적으로 인용했습니다.]
    • 참고 : 무증상으로 추정되는 환자 대동맥판 막 협착증 (AS) 병력 (의료 기록)에서 실신 (잠깐의 의식 상실)이 드물지 않게 발생합니다. 이 환자에서 AS 후 1 년 사망률은 실신이없는 환자의 약 2.27 배였다 (HR 0.04, p = 10); 2.11 년 사망률도 마찬가지였다 (HR 0.001, p <XNUMX).
    • 메타 분석에 따르면 조기 판막 교체가 중증의 무증상 환자에서 사망률 (사망률) 감소와 관련이 있음을 보여줍니다. 대동맥 협착.
  • 필요한 경우 경 카테터 대동맥 판막 이식 (TAVI, 심장 카테터 삽입에 의한 대동맥 판막의 최소 침습적 이식)을 포함한 외과 적 대동맥판 교체 (SAVR) :
    • 수술 대동맥 판막 교체 :
      • 상대적으로 위험이 낮은 젊은 환자 (75 세 미만) (EuroSCORE 및 STS 점수로 측정).
      • 낮은 위험 (STS 점수> 4 % 또는 로그. EuroSCORE> 10 %) *.
    • Transcatheter 대동맥 판막 이식 (TAVI) : 환자 :
      • > 75 세이며 위험이 높습니다.
      • > 위험 점수에 관계없이 85 년
      • 고위험 (STS 점수> 8 % 또는 로그. EuroSCORE> 20 %) *.
      • 중간 위험도 (STS 점수 4-8 % 또는 log. EuroSCORE 10-20 %) *
  • Evolut 임상 시험과 PARTNER-3 임상 시험의 결과는 저 위험군 환자에서 수술 판막 교체로 얻은 결과와 같거나 더 나은 결과를 보여주었습니다. 카테터 기반 TAVI 치료가 수술에 비해 명백한 우월성 대동맥판 막 중증 대동맥 협착증 및 낮은 수술 위험이있는 환자의 이식 (Society Thoracic of Surgeons score (STS) <3).
  • 수술은 항상 좌심실 비 보상 ( "박리", 좌심실 박 출률 감소)이 발생하기 전에 수행되어야합니다. 심장 아래에 스트레스), 그렇지 않으면 예후가 악화됩니다.
  • TAVI 이후 아세틸 살리실산 (ASA) 요법 ASA plus보다 합병증 위험이 훨씬 낮습니다. 클로피도그렐 (이중 혈소판 억제). 이것은 오픈 라벨 디자인의 소규모 연구이기 때문에 더 많은 연구가 기다리고 있습니다.
  • CoreValve US Pivotal Trial 고위험 연구는 TAVI의 이점을 지속적으로 입증했습니다.
    • 2 년에 모든 원인으로 인한 사망률 (사망률) : TAVI 22.2 % 대 SAVR 28.6 %.
    • 뇌졸중 비율 (행정 비율) 2 년 후 : 16.6 % vs. 10.9
  • 잠재적 인 합병증 :
    • TAVI 이후에는 다음과 같은 위험이 증가합니다. 심장 내막염, 특히 남성, 당뇨병 환자 및 역류 (누출 판막)에서 높은 사망률 (사망률)과 관련이 있습니다. 한 연구에 따르면 유병률 (질병 발생률)은 1.1 %입니다 (기타 연구 : 1-6 %). 심장 내막염 중앙값 3.5 개월 후에 발생했습니다. 가장 흔한 병원체는 Enterococcus 종 (24.6 %)과 S. aureus (23.8 %) 였고, 그 다음이 coagulase 음성이었다. 포도상 구균 (16.8 %). 환자의 약 36 %가 병원에서 즉시 사망했으며 67 년 후 XNUMX %가 사망했습니다.
    • 여성은 출혈 위험이 더 높으며, 수술 후 XNUMX 년 동안 남성보다 생존 가능성이 높습니다.
    • TAVI 관련 합병증에는 다음이 포함됩니다 : TAVI 후 처음 30 일 이내에 뇌졸중 또는 TIA; 가장 강력한 예측자는 새로 시작되었습니다. 심방 세동 (상대 위험, RR : 1.85) 및 만성 환자 신 질병 (RR : 1.43) 및 여성 성별. 참고 : TAVI를받은 후 환자 리바 록 사반 10 일 동안 90mg / d, 또는 클로피도그렐 75mg / d 및 아세틸 살리실산 (ASA) 75-100 mg / die 또는 90 일 동안 ASA 단독으로, 예비 분석에 따르면 다음과 같은 결과를 나타 냈습니다 : 11.4 % 리바 록 사반 환자 대 비교 그룹에서 8.8 %. 모든 원인으로 인한 사망률은 6.8 % 대 3.3 %였으며 일차 출혈은 4.2 % 대 환자 2.4 %에서 발생했습니다. 그 결과 연구가 중단되었습니다!
  • TAVI 절차 중 대뇌 색전 보호는 뇌졸중의 위험을 줄입니다. 특수 보호 시스템의 도움으로 TAVI 절차 중에 색전 입자를 잡아서 구제하려고 시도합니다. 선박 이어지는 뇌. 메타 분석을 통해 상당한 위험 감소가 확인되었습니다 (보호되지 않은 비교 그룹보다 발병률이 64 % 낮음 (2.02 % 대 4.82 %, p = 0.0031). 사망률과 뇌졸중의 결합 된 종점에 대해 상대적 위험 감소가있었습니다. 66 % (2.17 대 5.39 %, p = 0.0021).

* 독일 학회에서 대동맥 협착증에 대한 혈관 경동맥 판막 이식 (TAVI)에 대한 입장 논문 업데이트 후 순환기내과 (DGK); DGK 연례 기자 회견 "DGK 심장 Days 2016 ″, 5 년 2016 월 XNUMX 일, 베를린.

주의 : 대동맥 판막 수술 후 심각한 합병증은 오후에 시술을 시행했을 때의 절반에 불과합니다. 대동맥 판막 부족 (대동맥 역류).

  • 증상이있는 개인의 경우 밸브 교체, 필요한 경우 밸브 재건.

승모판 막

승모판 협착증 (승모판 협착)

승모판 막 불충분 (승모판 역류, MI).

  • 승모판 역류가 발생하자마자 심장 결손을 심 초음파로 면밀히 모니터링해야합니다!
  • 승모판 재건 / 승모판 교체 (심각한 승모판 역류시 조기 수술은 생존 이점을 가져옴)
  • 중재 절차 :
    • MitraClip : 승모판 역류 징후의 재건 절차 : 퇴행성 판막 질환 및 혼합 형태 (미국); 주로 기능성 역류 (독일) 시술 : 정맥 쪽에서 심장에 삽입 된 클립을 사용하여 누출 판막의 두 전단지를 함께 고정합니다. 심장 마비/ 심부전 연구 결과.
      • 절차 적 성공률은 96-100 %이고 병원 내 사망률 (사망률)은 약 2 %입니다. 사례의 80-90 %는 1 ~ 2도 정도 부족을 줄이는 데 성공합니다.
      • COAPT 시험 (지침 지시 약물에도 불구하고 여전히 증상이있는 XNUMX 차 승모판 역류 환자가 참여했습니다. 요법; 후속 8 년).
        • 재 입원 : 환자의 35.8 %가 개입 후 매년 병원에 재 입원 한 반면, 초기 약물 치료를받은 그룹의 67.9 % (p <0.001)와 비교했습니다.
        • 사망 위험 (사망 위험) : MitraClip 개입 후 환자의 29.1 % 대 대조군의 46.1 %
    • 중재 적 환형 성형술 : 이것은 밸브의 기저부에 링 또는 밴드를 부착하고 밸브의 밀봉을 복원 할 수있을만큼 단단히 잡아 당기는 것을 포함합니다. 이 절차의 가장 큰 장점은 승모판의 정상적인 해부학 적 구조가 보존된다는 것입니다.
    • 확장 된 심실의 고정 (아직 실험적) :
    • 전체 중재 판막 교체 : 대동맥 판막 (아래 참조)에 대한 TAVI 절차와 유사하며, 혈관을 통해 전진 된 승모판 막 보철물 (이 경우 정맥 혈관) 및 시스템이 경근 삽입됩니다.
  • 적응증은 아래 승모판 역류를 참조하십시오 :“작동 이유와시기”.

승모판 탈출증

삼첨판 역류 (TI)

  • 중등도에서 중증의 삼첨판 역류가있는 증상이있는 85 명의 환자에서 TriClip 시스템 (Abbott)을 삽입하여 가장자리에서 가장자리까지 복구의 임상 효능 및 안전성 심장 카테터 삽입 평가되었습니다 : 1 년 추적 조사에서 개선 된 것으로 나타났습니다. 삼첨판 불충분은 경증에서 격렬 (torrential)까지 87.1 개의 심각도 등급으로 분류되며, 환자의 71 %에서 7.1 등급, 7.1 %에서 XNUMX 등급으로 분류됩니다. 이 기간 동안 XNUMX %의 심각한 사건 (심혈관 사망 XNUMX 건을 포함한 주요 부작용)이 발생했습니다. 전체 사망률은 XNUMX %였습니다.

심실 중격 결손 (VSD; 심실 중격 결손)

  • 작은 결함은 패치 된 봉합사를 사용하여 직접 닫을 수 있습니다.
  • 일반적으로 VSD 클로저는 패치 ( "동일한 개인으로부터")의 도움으로 수행됩니다. 심낭 (심낭) 또는 Dacron 또는 Gore-Tex와 같은 재료).